Arbre des causes
Un arbre des causes permet la recherche des causes premières d’un dysfonctionnement (défaillance, accident), et de représenter graphiquement la succession des faits ayant provoqué le dysfonctionnement. Il est utilisé a posteriori, pour rechercher les causes d’un dysfonctionnement qui s’est produit. La recherche a priori de toutes les causes possibles d’un dysfonctionnement met en oeuvre le même type d’arbre grâce à l’AMDEC.
Méthode de construction de l’arbre des causes
L’arbre des causes est un des outils de la TPM, dans l’analyse des causes de pannes. La méthode est également utilisée lors de l’analyse des raisons d’un accident (voir à ce propos la brochure de l’INRS). Le travail se fait grâce à des interviews, ou lors de travail de groupe. Une fois la défaillance ou l’accident correctement défini et décrit, on remonte pas-à-pas jusqu’aux causes premières :
- A chaque étape, on se pose la question « Qu’a-t-il fallu pour que… ? », puis « Y a-t-il d’autres causes ? », ou « Cela se serait-il produit si l’une des causes n’était pas survenue ? »
- On ne retient que les faits, et on exclut les opinions ou les avis : « La vitesse était de 30 km/h » et non « La vitesse était trop grande ». De même on recherche les causes, et non les coupables ou les responsables.
- On distingue :
- Les faits habituels, ou normaux, appelés états. Ils seront représentés par un rectangle dans l’arbre des causes.
- Les faits inhabituels, ou anormaux, appelés variations. Ils seront représentés sous la forme d’un cercle.
- Le dysfonctionnement est placé à droite, et les causes successives sont placées en remontant à sa gauche. On pourra ainsi lire le déroulement de manière logique de gauche à droite une fois terminé l’arbre des causes. La conjonction de deux causes peut être nécessaire : le tracé devient alors arborescent.
- On s’arrête lorsqu’une cause est extérieure au système, ou due au hasard pur.
Pour aider à la recherche des causes, il est possible de s’appuyer sur la méthode des 5M, et celle des 5 pourquoi.
Exemple d’arbre des causes
Cet exemple est tiré de l’article de Yves Mortureux Arbres de défaillance, des causes et d’événement paru aux Techniques de l’ingénieur. Le cas est celui d’un accident impliquant une personne blessée après avoir passé son avant-bras à travers la vitre d’une porte :
On y retrouve les faits habituels (états) dans des rectangles et ceux anormaux (variations) dans des cercles.
Exploitation
Une fois l’arbre construit et les causes définies, il convient d’établir les mesures à mettre en œuvre afin d’éviter ou diminuer fortement le risque d’occurrence des faits entrainant le dysfonctionnement. Une fois la ou les mesures trouvées, on s’assurera de :
- leur impact effectif sur les faits et au final sur le problème à résoudre
- leur réalisme et leur facilité de mise en œuvre
- leurs éventuels autres effets, notamment négatifs
- leur coût et leur délai d’implémentation
On ciblera évidemment les faits anormaux (les variations), mais sans laisser de côté les faits habituels (les états), qui doivent aussi être analysés, car certains peuvent être devenus habituels par… habitude.